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阳泉职业技术学院

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阳泉职业技术学院2021级新生入校健康卡

sxs035 2021-11-16
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阳泉职业技术学院2021级新生入校健康卡

学生姓名   性别   身份证号码  
专业班级       学生联系电话  
返校来源地 省(自治区)       市     (区\县)     街道
监护人/紧急联系人电话   是否已经
接种疫苗
  时测体温  
返校前14天内健康及行程报告
£ 居住/途径/旅游中高风险区(日期:      )
£ 近距离接触过发热伴有呼吸道症状患者(日期:      )
£ 近距离接触新型冠状病毒感染的肺炎疑似确诊患者(日期:      )
£ 居住/途径/旅游外地(日期:        地点:        )
£ 其他需报告情况(事件:    地点:      日期:    )
£无上述情况
返校前14天内有无以下症状
£ 发热   £ 咳嗽   £ 咽痛  £ 胸闷  £ 呼吸困难  £ 肌肉酸痛乏力
£ 结膜炎  £ 呕吐腹泻  £ 头痛心慌   £ 疑似其他肺炎症状
£无上述异常症状
返校日期   同行人及
联系方式
 
返程中转停留情况£
£ 中转地
具体地点:
£ 直达,无中转地
 
交通方式:
£飞机(班次:        ) £
£火车(车次:        ) £
£汽车(发车时间:    车牌号:       )
£自驾/拼车(出发时间: 车牌号:      )
£其他
 

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。

家长签字 : 学生本人签字: 日 期:2021年月日

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